В данной статье поговорим о том, что такое гендерная дисфория, как она представлена в медицинском спектре сегодня и какие современные нейропсихологические методы можно использовать для работы с симптомами гендерной дисфории. В статье могут быть триггеры, связанные с телесностью и различными психическими состояниями.
В данном случае медицинский ракурс позволяет помогающим специалист_кам взглянуть на телесную дисфорию как на фактор, тесно связанный с цисгетеронормативной системой, которая угнетает транс* и гендерно-небинарных персон и оказывает существенное влияние на их физическое и ментальное здоровье. Говоря о снятии или облегчении симптома дисфории, мы говорим о помощи, которую может оказать френдли-терапевт в поддержке и принятии идентичности клиента. Любая терапия, направленная на "исправление" СОГИ или рассматривающая саму идентичность или ее проявления как "симптом"/"патологию", является неэтичной.
Гендерная дисфория — это состояние фонового стресса или дистресса, которое возникает при несоответствии гендерной идентичности субъекта и его\ее приписанного при рождении пола. Гендерная дисфория может возникнуть как у трансгендерных людей, так и у цисгендерных людей.
Не стоит пугаться формулировок. Гендерная дисфория не становится паталогизируемым или стигматизированным явлением, если оказывается в медицинском дискурсе. Время идет вперед, и восприятие гендерной вариативности меняется. Рассмотрим факты.
Еще несколько лет назад гендерная дисфория не была самостоятельным явлением, а считалась симптомом расстройств половой\гендерной идентичности. Сегодня гендерная дисфория — это новый самостоятельный раздел в DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders), пришедший на смену диагнозу «транссексуализм» и «расстройство гендерной идентичности». В МКБ-11 (Международная классификация болезней) гендерная дисфория перешла из раздела психических расстройств в группу расстройств полового\сексуального здоровья.
Какие же симптомы на данный момент считаются достаточными для постановки данного состояния?
Если у индивида наблюдаются два и более симптомов более шести месяцев, то это может стать причиной поставить диагноз с точкой. Меньшая длительность позволяет ставить незаключительный диагноз. Вот этот список:
● Сильное желание иметь гендер, отличный от приписанного при рождении;
● Сильное желание, чтобы к вам относились как к представителю другого гендера;
● Значительное несоответствие между проживаемым или выраженным гендером и его характеристиками;
● Сильное стремление к характеристикам гендера, отличного от приписанного;
● Сильное желание избавиться от своих половых характеристик из-за несоответствия с проживаемым или выраженным гендером;
● Твердая убежденность в том, что человек имеет типичные реакции и чувства гендера, отличного от назначенного;
● Кроме того, состояние должно быть связано с клинически значимым дистрессом или нарушением.
Ключевым признаком является наличие постоянного фонового стресса (дистресса). Дистресс в свою очередь проявляется тревожностью, нестабильным эмоциональным фоном, несоответствующими реакциями по интенсивности (слишком сильные и слабые) или типу (смеюсь, когда больно; плачу, когда удивляюсь и т.п.). Он может сопровождаться сложностями в социальной, личной и трудовой сферах.
© Мила ВедроваБОС-тренинг
Иногда работа именно через симптоматику может приводить к улучшению всего состояния. Конечно, для работы с гендерной дисфорией лучше применять комплексный подход, включающий психотерапию. Однако для работы с симптомом дистресса можно работать отдельно. К проработке подойдут методы на саморегуляцию и снятие тревожности. В том числе и невербальные методы.
Предлагаю познакомиться с малоизвестным, но хорошо применяемым методом нейропсихологии. Это аппаратный метод БОС-тренинг (биологическая обратная связь).
Суть метода заключается в освоении саморегуляции через визуализацию психофизиологических процессов. К примеру, если мы говорим о психоэмоциональной саморегуляции, мы можем применять работу с расслаблением-напряжением. Клиентке или клиенту подключаются датчики, дается определенная аудио-визуальная стимуляция и инструкция. При достижении расслабления картинка и звук четкие и приятные, при напряжении — зашумленные. Таким образом, человек учится распознавать свое состояние. Изначально картинка и музыка помогают понять свое состояние, а затем ощущения распознаются сами по себе. Так возникает опыт саморегуляции в сторону расслабления.
Рассмотрим этот метод подробнее
Биологическая обратная связь может применяться в целом спектре случаев. Можно работать и с координацией мышц, и психоэмоциональным состоянием. Принцип остается одним. К мышце или на голову крепится датчик с электродом. Он считывает и отправляет импульсы в прибор, а на экране демонстрируется кривая с биоритмом (рис.1). Эта кривая совершенно не информативна для клиента, поэтому она дополняется любым другим изображением или простыми зелеными и красными палочками.
Нас интересует в первую очередь мозговая активность.
Рис. 1
Приведу примеры. Бета-ритм преобладает в состоянии активного бодрствования, Дельта-ритм — это глубокий сон, Альфа-ритм — это спокойное бодрствование. Активация именно Альфа-ритма страдает у людей в состоянии фонового стресса. Именно развитие саморегуляции Альфа-ритма и помогает в работе с гендерной дисфорией.
Альфа-ритм биоэлектрической активности мозга является отражением релаксации в состоянии осознанного бодрствования, в отличие от состояния сна. В этот момент в мозге наиболее оптимально организованы все энергетические процессы, а также режим отдыха и запоминания полученной информации. В этом состоянии наша психика подвержена прямому внушению, особенно саногенных (оздоравливающих) и седативных (успокаивающих) установок. Пребывание в подобном состоянии запрограммировано самой природой (мы постоянно пребываем в нем при нормальном засыпании и во время пассивного отдыха, созерцания природы, прослушивании спокойной музыки), что позволяет мозгу наиболее оптимально восстановить потраченные силы и энергетику. Цель тренинга — научиться входить в это состояние осознанно и превратить его в привычку. Как видно из описания, это состояние является прямой противоположностью состояния стресса. В этом и заключается идея работы с симптомом.
Как происходит тренировка?
На экран на выбор пациента выводится изображение. На голову пациента надевается эластичная лента, с прикрепленными электродами и миниатюрным датчиком. Психолог оказывает поддержку через общение, дыхательные техники на расслабление. Занятие длится до 20 минут. Нужно пройти 7-10 встреч каждый день подряд для достижения должного результата.
Откуда пришла эта практика?
Основная фигура, повлиявшая на внедрение этого метода в терапию гендерной дисфории — Хорст-Йорган Хаупт (H-J Haupt). Швейцарский психиатр, продемонстрировавший в Германии, в частности на конференции в 2016 г., опыт применения БОС-тренинга на релаксацию для транс*персоны в состоянии выраженной гендерной дисфории. Результаты были ошеломляющие и очень наглядные. На первой демо-встрече персона была в остром состоянии гендерной дисфории, что ощущалось по напряженности, вербалике и невербалике. В ходе демонстрационной сессии велась беседа с терапевтом, пациентка прошла тренинг, который описан выше. Уже на следующий день она была гораздо расслабленнее, что было видно как в теле, так и чувствовалось в общении.
Комплексный подход
Состояние гендерной дисфории — многогранное и разноплановое. Помимо психофизиологической саморегуляции можно подключить эмоционально-невербальный компонент и отношение с телесностью. Можно воспользоваться глинотерапией (тактильность, невербалика, визуализация, контакт с природным материалом) и телесно-ориентированной терапией (прямой осознанный контролируемый контакт с телом).
© Мила ВедроваКак проявляется гендерная дисфория?
Гендерная дисфория не обязательно связана с проявлением телесной дисфории. Гендерная дисфория — это общий дискомфорт от диссонанса между самоощущением и социальной, внешней репрезентацией.
Типы гендерной дисфории и их причины:
● Сексуальное возбуждение при переодевании в одежду другого гендера (Кросс-дрессинг);
● Неприятие своего тела или его частей (Телесная дисфория);
● Социальный дискомфорт (Социально-обусловленная гендерная дисфория);
● Травматическое следствие (Вытеснение или потребность в идентификации с родителем того или иного гендера);
● Интерес к другому гендеру (общее любопытство к переживаниям, опыту).
Таким образом, если мы говорим о телесной дисфории — это одна из самых сильных форм гендерной дисфории. Неоднократны случаи самоповреждения на фоне этого состояния. Однако оно часто сопровождается другими формами. Опыт работы в состоянии острой телесной дисфории напрямую с телом — будет ретравматичен для клиентов. Людям в таком состоянии практически невозможно войти в контакт со своей телесностью, в том числе сложно выполнять дыхательные практики и слышать фразы вроде «контакт с телом». Это глубокий процесс, требующий внимания и бережности со стороны терапевта.
Суть состоит в том, что состояние фонового стресса, вызванное невозможностью планомерной социализации в предпочитаемом гендере, часто приводит к сложностям во всех сферах жизни. Речь идет о социальной сфере, самореализации, самовыражении, здоровье и общем самочувствии. Иными словами фокус внимания уходит на бессознательное напряжение.
Таким образом, уделять внимание гендерной дисфории как самостоятельному явлению важно — это способствует снижению риска суицида и депрессии, фактов самоповреждения, а также улучшает социализацию и самореализацию.
© Мила ВедроваО диагностике гендерной идентичности
В интернете вы найдете сотни тестов на определение гендерной идентичности. Самый старый и известный — BSRI-test или полоролевой опросник Сандры Бем. Его по сей день используют при написании выпускных и курсовых работ. Этот метод не работает – он не показывает то, что вы пытаетесь измерить. Во-первых, он устарел. Во-вторых, он был написан в другом культурном контексте. Это в принципе касается и любых других переводимых методик с Запада, разработанных в 20 веке. Если там они так или иначе обновляются, то у нас используют поросшие американским мхом данные.
Данный тест представляет собой список из 60 характеристик. 20 «типично женские». 20 «типично мужские» и 20 «нейтральные». В первом списке есть качества по типу «нежная», «тихий голос», «любит детей». Во втором «сильная личность», «любит рисковать», «агрессивный». В третьем «адаптивный», «честный». Очевидно, что культурный контекст за 50 лет сильно изменился, и любить детей – не значит «быть феминным», а значит скорее, что это человек просто любит детей. Остальные черты также можно легко подвергнуть критике. И если в начале применения этого теста в 70-е годы, андрогинных людей по статистике этого теста было меньше половины, то сейчас картина совершенно иная. 80%+ будут андрогинными. Это не значит, что все мы резко стали небинарными. Это значит, что тест перестал показывать то, что должен. И то, что раньше считалось типично мужским и типично женским – уже таковым не является. Таким образом я настоятельно рекомендую использовать сокращенный опросник Сандры Бем или его российский аналог в разработке Бураковой. Оба варианта можно найти в интернете.
© Мила ВедроваГендерная неконформность
Безусловно, если мы говорим о гендерной дисфории — мы не подразумеваем только транс*людей. Гендерная дисфория может наблюдаться у человека совершенно любой идентичности. Если человек чувствует, что он или она не могут вписаться в сложившиеся в обществе стереотипы о поведении и внешности людей своего гендера — может возникнуть гендерная дисфория.
Я вижу два пути разрешения этого. Во-первых, работа с повышением толерантности в обществе. Длина волос, наличие макияжа, тип и цвет одежды, профессия — давно перестали быть характерными маркерами гендера. Мой гендер не меняется от того, как я одета. Также не меняется моя ориентация, если я отрезаю или отращиваю волосы. Ориентация и гендерная идентичность вообще никак не связаны, хотя об этом часто забывают.
Во-вторых, мы можем работать с собой, выходить на уровень понимания, что я могу быть на любой точке гендерного спектра. Я могу не краситься и при этом оставаться женщиной. И наоборот — ни один внешний атрибут не сделает меня женщиной, если моя идентичность иная.
Заключение
Я бы хотела подчеркнуть, что нельзя недооценивать работу с принятием своей идентичности у людей, которые приходят на консультации и в терапию. Как правило, это не тот запрос, который вы услышите напрямую. Однако внимание к этой области может сильно продвинуть динамику проработки. Осознание проблемы — это уже первый шаг вперед. В современной науке есть большое количество ресурсов для работы с гендерной дисфорией, в том числе с диагностикой. Не стоит использовать устаревшие методы диагностики и терапии, когда можно обратить внимание на новые. Как минимум — на принципы их работы, как в случае с БОС-тренингом.
Марина Владимирова, клинический психолог, Санкт-Петербург для MAKEOUT
